反復(fù)流產(chǎn)的病因

文章來源：重慶送子鳥醫(yī)院      發(fā)布時間：2023-04-24

反復(fù)流產(chǎn)對渴望擁有寶寶的女性及其配偶都可產(chǎn)生巨大的精神打擊。不幸的是，我們僅能確定大約50%的反復(fù)流產(chǎn)的病因，而且也缺乏相應(yīng)的循證指南用于評估和處理這種痛苦的產(chǎn)科并發(fā)癥。反復(fù)流產(chǎn)的定義有多種，相應(yīng)的，可能在不同次數(shù)流產(chǎn)后進行評估。美國生殖醫(yī)學(xué)會（ASRM）對反復(fù)流產(chǎn)的定義是“不同于不孕癥、至少2次妊娠失敗的疾病”，建議在每次不明原因性流產(chǎn)之后都進行一定評估，在第3次或以上流產(chǎn)后進行徹底評估（Fertil.Steril.2008;89:1603）。

但很多專家認(rèn)為，在連續(xù)2次流產(chǎn)后就應(yīng)當(dāng)全面檢查。所有妊娠中自發(fā)流產(chǎn)的發(fā)生率為0~15%，連續(xù)妊娠失敗的次數(shù)越多，再次妊娠時流產(chǎn)的風(fēng)險就越高。不過，與第2次妊娠失敗后的復(fù)發(fā)率相比，第3次失敗后復(fù)發(fā)率僅輕度增加。因此，我和許多專家認(rèn)為連續(xù)2次妊娠失敗后就有理由進行徹底評估。

雖然對于反復(fù)流產(chǎn)的病因仍有很多不確定之處，但我們能夠或應(yīng)當(dāng)研究一些可能的病因，涉及解剖學(xué)、遺傳學(xué)及分子學(xué)異常，也包括內(nèi)分泌疾病和抗磷脂綜合征等。不論是什么原因引起的反復(fù)流產(chǎn)，心理支持都是十分必要的。而且當(dāng)能夠找到可能病因時，我們就可以告知患者及其配偶并給其下次妊娠帶來活產(chǎn)的希望。

病因?qū)W

反復(fù)流產(chǎn)已被證明與多種因素和病變有關(guān)。雖然有部分患者在孕中期反復(fù)流產(chǎn)，但反復(fù)流產(chǎn)多數(shù)發(fā)生在孕早期。孕早期與孕中期反復(fù)流產(chǎn)的病因常常不同，需要進行不同的檢查。下面主要談孕早期反復(fù)流產(chǎn)。

很多反復(fù)流產(chǎn)患者存在子宮結(jié)構(gòu)異常。在近期發(fā)表的一項研究中，對流產(chǎn)后患者行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，約20%~40%的患者存在先天性或獲得性子宮異常，先天性異常如部分/全部子宮縱隔或弓形子宮，獲得性異常如子宮內(nèi)粘連、肌瘤或息肉（Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol.2011;156:101-4）。宮腔鏡檢查結(jié)果與流產(chǎn)次數(shù)之間無顯著關(guān)聯(lián)。評估子宮內(nèi)因素非常重要，因為這類因素可以通過手術(shù)糾正，而且糾正后再次妊娠常常能成功。

眾所周知，染色體異常是流產(chǎn)的主要病因，而且妊娠失敗時年齡越大者的染色體異常率越高。已有多篇報道稱，50%~70%的流產(chǎn)胎兒存在染色體組型染色體異常，這種表型或許可以解釋35歲以上女性的反復(fù)流產(chǎn)。

部分夫妻中可能有一方攜帶均衡的染色體重排，因此對夫妻雙方均進行染色體組型評估或許可揭示反復(fù)流產(chǎn)的病因。對娩出物進行染色體組型評估也可能有幫助，如果結(jié)果正常，就應(yīng)當(dāng)考慮反復(fù)流產(chǎn)更可能是由其他原因所致。

某些內(nèi)分泌疾病也與反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)，不過尚不建議在無臨床癥狀的情況下常規(guī)行內(nèi)分泌檢查。例如糖尿病控制不佳可增加孕早期流產(chǎn)的風(fēng)險，如果下次妊娠時糖尿病仍未得到良好控制，就可能再次發(fā)生流產(chǎn)。對于孕早期的孕酮水平尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但黃體期缺失或孕酮缺乏被認(rèn)為與反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)。

甲狀腺功能障礙已被證明與反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)，而近期有關(guān)甲狀腺自身免疫與甲狀腺功能正常女性流產(chǎn)的報道也值得考慮。一項Meta分析納入了31項流產(chǎn)相關(guān)研究，其中28項研究顯示甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)之間呈正相關(guān)（BMJ2011;342:d2616）。近期另一項Meta分析的作者也得出了相似的結(jié)論，即甲狀腺自身免疫與甲狀腺功能正常女性流產(chǎn)風(fēng)險增加有關(guān)，不過這一關(guān)聯(lián)未必是因果關(guān)系（Clin.Endocrinol.［Oxf.］2011;74:513-9）。

遺傳性易栓癥在反復(fù)流產(chǎn)中的作用眾說紛紜，近年來“所有易栓癥均增加女性反復(fù)流產(chǎn)風(fēng)險”的觀點越來越受到質(zhì)疑。最初的病例對照研究提示，遺傳性易栓癥（包括凝血因子ⅤLeiden缺乏、凝血酶原基因突變、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白質(zhì)C缺乏，以及蛋白質(zhì)S缺乏）女性患者的流產(chǎn)風(fēng)險增加，但之后的前瞻性評估顯示這些遺傳性疾病更可能與較晚期妊娠失敗有關(guān)，而非早期反復(fù)流產(chǎn)。

抗磷脂綜合征（APS）仍被視為反復(fù)流產(chǎn)的一個主要因素，可能有多達15%的反復(fù)流產(chǎn)是由APS所致。APS是一種自身免疫性疾病，除了表現(xiàn)為抗磷脂抗體陽性之外，可引起血管事件或不良妊娠預(yù)后。其診斷依據(jù)是，間隔至少12周的2次檢查發(fā)現(xiàn)1或2種臨床表現(xiàn)且抗體陽性。